...liche Beatmung oder Ernährung  
☑ Schmerz- und Symptombehandlung (Palliativmedizin)  
☑ Sterben in Würde, ohne unnötiges Leiden  
☑ Keine Reanimation bei Aussetzen von Herz oder Atmung

### Hinweise:
Ich möchte, dass mein Wille respektiert wird, auch wenn ich ihn im Moment nicht mehr äußern kann.  
Ich habe diese Verfügung aus freiem Willen und bei klarem Verstand erstellt.

Ort, Datum: _____________...