... Folgendes mit:  

☑ Ich bin wegen der geltend gemachten Gesundheitsstörungen bei nachstehenden Fachärzten in Behandlung; mit der Einholung von Auskünften und der Beiziehung ärztlicher Unterlagen bin ich einverstanden und entbinde die Ärzte insoweit ausdrücklich von der ärztlichen Schweigepflicht.  

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**Hausärztliche Behandlung / Allgemeine Betreuung**  
**Name und Anschrift des Facharztes:**  
F...