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**Geburtsdatum:**  
**Anschrift:**  

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### **1. Medizinische Entscheidungen**  
Falls ich selbst nicht mehr entscheidungsfähig bin:  
- Meine Patientenverfügung ist bindend.  
- Sollte keine von mir benannte Vertrauensperson erreichbar oder geeignet sein, soll das **Betreuungsgericht einen Betreuer einsetzen**, der meine Verfügung umsetzt.  

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### **2. Notfallkontakt**  
- Als Notfallkontakt...