...auses oder letzte Meldeadresse]

**Bevollmächtigte Person:**  
Name: [Dein Vor- und Nachname]  
Geburtsdatum: [Dein Geburtsdatum]  
Anschrift: [Deine Adresse]

### Ich erteile die folgende Vollmacht:
Ich bevollmächtige die oben genannte Person, in folgenden Bereichen für mich zu handeln:

☑ Gesundheitssorge  
☑ Aufenthaltsbestimmung  
☑ Behördenangelegenheiten  
☑ Vermögenssorge  
☑ Wohnungs- und Nac...