... [REDACTED].  
  *Letzter/anstehender Termin:* ____________

*(Weitere diagnostische Stellen – Radiologie/Gastro – kannst du optional unter „sonstige Behandler“ ergänzen.)*

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Wenn du willst, kürze ich das Anschreiben noch auf eine halbe Seite oder passe einzelne Punkte (z. B. Reihenfolge, ICD-Codes, Datumsangaben) sofort an – sag einfach, was geändert werden soll.